Alle velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplicht. Heeft u vragen over uw aanvraag? Bel dan de LoJack klantenservice, iedere werkdag bereikbaar van 09.00 uur tot 17.00 uur op 088-0005525.
Palmers Verzekeringsaanbieding
Kies uw aanbieding*
KeyJack
Contractant/factuuradres
Bedrijfsnaam
Achternaam*
Voorletters*
Geslacht*
Land*
Postcode*
Huisnummer*   Toevoeging  
Straat*
Plaats*
Telefoon*
E-mail*
Bankgegevens
IBAN bankrekening*
BTW nummer*
Berijder/gebruiker
Gelijk aan contractant?
Achternaam*
Voorletters*
Geslacht*
Land*
Postcode*
Huisnummer*
  Toevoeging  
Straat*
Plaats*
Telefoon*
E-mail*
Voertuig/object
Kenteken*
Meldcode*
Omschrijving*
Waarschuwingsadressen
1e
Gelijk aan berijder?
Achternaam*
Voorletters*
Geslacht*
Telefoon*
2e
Achternaam
Voorletters
Geslacht
Telefoon
Optioneel
Opmerkingen
Verwittigings e-mailadres
Overeenkomst
Datum
Door op de knop Verzenden te drukken, plaatst u namens de contractant een opdracht voor levering en dienstverlening door LoJack Benelux. Op alle diensten en werkzaamheden van LoJack Benelux zijn de algemene voorwaarden van toepassing, welke u op verzoek kosteloos worden toegezonden. Voor het aflopen van het contract wordt u benaderd of u het abonnement wenst stop te zetten.